概述

• 疾病特点：急诊科常见危急重症，病因复杂、起病急、进展快、误诊漏诊风险高
• 制定目的：为急诊医师提供循证、实用、规范的临床指导
• 核心原则：强调多学科协作在优化诊疗流程、提高救治效率、改善患者预后中的重要作用
• 适用范围：非创伤导致的成人急腹症

流行病学特征

• 就诊占比：急性腹痛占急诊就诊量的5%~10%，其中25%~30%需要外科干预
• 误诊率：可达20%~40%
• 人群分布特点
  • 青壮年：以急性阑尾炎、胆道疾病、急性胃肠穿孔、急性胰腺炎多见
  • 老年人：血管源性急腹症、恶性肿瘤相关急腹症占比高，诊断延迟率和病死率高于普通人群
  • 女性：异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、急性盆腔炎性疾病等妇科急腹症占比较高
• 发病趋势：老年急腹症、肿瘤相关急腹症比例逐年升高

急腹症的定义与分类

定义

以急性腹痛为主要表现，起病急骤、进展迅速，需紧急评估和干预（尤其是手术）的腹部急症，核心特征为腹腔内存在器质性病变或功能性异常，需与腹外疾病引起的腹痛、慢性腹痛区分

分类原则

• 优先鉴别外科与内科急腹症，明确内科急腹症诊断前均需筛查潜在外科急腹症
• 分类仅作诊断参考，不能仅依据分类决定治疗方式，需根据病情动态调整

外科急腹症

• 疾病特点：多存在局部器质性损伤或病变，进展快，延误手术可危及生命，多数需外科干预
• 常见类型
  • 炎症性病变：急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、重症急性胰腺炎等，表现为持续性疼痛，伴发热、白细胞升高，随病情进展可出现腹膜炎体征
  • 空腔脏器穿孔：胃十二指肠溃疡穿孔、炎性肠病或肠道憩室炎致肠穿孔、阑尾穿孔、胆囊穿孔、胃肠道肿瘤穿孔等，表现为突发剧烈腹痛，迅速出现腹膜刺激征、全身炎症反应，严重者可休克
  • 梗阻性或绞窄性病变：肠粘连致机械性肠梗阻、腹内疝、嵌顿疝、麻痹性肠梗阻、尿路梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等，表现为阵发性绞痛，伴恶心呕吐，合并血运障碍时疼痛转为持续性，病情快速恶化
  • 缺血性血管病变：肠系膜动脉栓塞/血栓形成、肠系膜静脉血栓、缺血性结肠炎等，早期症状体征不相符，疼痛剧烈但腹部压痛轻微，出现肠坏死后病情迅速恶化，病死率高
  • 出血性疾病：腹卒中综合征、肝癌破裂出血、腹主动脉瘤/夹层破裂、异位妊娠破裂、黄体破裂、急性出血性小肠炎等，可表现为腹痛、失血性休克、腹部移动性浊音阳性，腹腔穿刺可抽出不凝血，急性出血性小肠炎还可伴腥臭味血便、感染症状，可进展为肠穿孔、肠坏死

内科急腹症

• 疾病特点：多为功能性紊乱、炎症或代谢性问题，无需要手术解决的器质性损伤，多数无需手术，以非手术治疗为主，病情进展出现手术指征时仍需外科干预
• 常见类型
  • 炎症性疾病：急性胃肠炎、轻症急性胰腺炎、无并发症的炎性肠病、小肠/结肠憩室炎、急性肾盂肾炎、原发性腹膜炎、急性盆腔炎等，表现为持续性钝痛/胀痛/隐痛，疼痛区域相对固定，可伴发热、胃肠道症状
  • 胃肠道功能性疾病：肠易激综合征等，可伴排便异常等胃肠道症状
  • 代谢、中毒、全身性疾病：糖尿病酮症酸中毒、铅中毒、腹型过敏性紫癜等，糖尿病酮症酸中毒进展致肠穿孔、坏死时需紧急手术

临床严重程度分类

• 分类原则
  • 遵循“先救命、再辨病”原则，按病情危急程度分类处理，优先识别处理危险性急腹症，需急诊外科或相应专科及时干预
• 具体分类
  • 危险性急腹症：包含腹主动脉瘤破裂、脏器穿孔伴弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、异位妊娠破裂出血等，表现为突发剧烈腹痛，快速出现休克、腹膜炎体征，生命体征不稳定，病死率高，需积极复苏、严密监护同时尽快明确诊断，行紧急外科或介入干预
  • 紧迫性急腹症：包含急性阑尾炎、急性胆囊炎、单纯性肠梗阻等，数小时内可能进展为更严重状态，需尽快明确诊断，6~24h内进行外科干预
  • 相对稳定性急腹症：包含轻症胰腺炎、非特异性腹痛、急性胃肠炎等，病情相对稳定，允许一定时间内密切观察，并行相关检查明确诊断
• 分类注意事项
  • 临床可出现跨类别或病因不明确情况，需保持开放临床思维，动态评估病情变化

诊断策略与难点

• 诊断原则
  • 采用系统化评估方法，遵循结构化评估原则，包含详细病史采集、全面体格检查、针对性辅助检查
• 病史采集要点
  • 腹痛特征：包含起病方式（突发/渐进）、疼痛部位（初始部位、当前最痛处）、性质（绞痛/刺痛/钝痛）、强度（视觉模拟评分评估）、放射痛（胆囊炎向右肩放射、胰腺炎向背部放射）；突发剧烈腹痛提示血管事件或空腔脏器穿孔，逐渐加重的疼痛多见于炎症性疾病
    • 右上腹：胆囊炎、胆管炎、肝炎、肝脓肿
    • 中上腹/剑突下：胃炎、胃十二指肠溃疡、胰腺炎
    • 左上腹：胰腺炎、脾梗死
    • 右下腹：阑尾炎、憩室炎、输尿管结石、异位妊娠、卵巢扭转、炎性肠病
    • 左下腹：输尿管结石、异位妊娠、卵巢扭转、结肠肿瘤、炎性肠病
    • 弥漫性/脐周：消化道穿孔、肠梗阻、肠系膜缺血、胰腺炎
  • 时间因素：腹痛持续超过6h不缓解，外科急腹症可能性大
  • 伴随症状：发热、呕吐、腹泻、排便排气停止、消化道出血、黄疸、泌尿系统症状等
  • 加重或缓解因素：腹膜刺激征活动/咳嗽时加重，患者喜静卧；内脏痛患者辗转反侧无缓解
  • 相关病史：既往腹部手术史、月经史、慢性疾病史（房颤患者需考虑肠系膜血管栓塞）、用药史（尤其是抗凝药物使用史）
• 体格检查要点
  • 一般状况评估：生命体征（发热、心动过速、低血压等休克表现）、面容表情（痛苦面容、面色苍白、大汗淋漓等）、体位（屈曲卧位提示腹膜炎，辗转不安提示绞痛）
  • 腹部检查：按视、听、叩、触顺序进行；视诊关注腹部外形、手术瘢痕、皮肤色素沉着、皮疹、瘀斑、蠕动波；听诊评估肠鸣音；叩诊检查肝浊音界（消失/缩小提示气腹）、移动性浊音（阳性提示腹腔积液）；触诊从无痛区开始逐步接近最痛处，评估压痛、反跳痛、腹肌紧张
  • 特殊体征检查：Murphy征（急性胆囊炎）、Rovsing征（阑尾炎）、闭孔肌征（阑尾炎/盆腔脓肿）、腰大肌征（阑尾炎/腰大肌脓肿）
  • 直肠指检和盆腔检查：下腹痛患者需常规检查，评估盆腔压痛、肿块、出血情况
• 辅助检查选择与解读
  • 实验室检查
    • 血常规：白细胞及中性粒细胞比例升高提示炎症/感染，老年人/免疫功能低下者可能无升高；血红蛋白下降提示出血
    • 生化检查：包含电解质、肾功能、肝功能、淀粉酶、脂肪酶；乳酸升高提示组织灌注不足，对肠缺血诊断有重要价值
    • 尿常规和妊娠试验：育龄期女性月经史不详时需行尿妊娠试验排除异位妊娠
    • 炎症标志物：C反应蛋白、降钙素原有助于鉴别感染性病因、评估严重程度
    • D-二聚体：怀疑肠系膜缺血、腹主动脉夹层、深静脉血栓继发腹腔病变等血管源性急腹症时，作为筛查指标
  • 影像学检查
    • 超声：一线影像学方法，适用于胆道疾病、阑尾脓肿鉴别、胰腺疾病、妇科急腹症、腹腔游离液体检测；急诊床边超声对腹腔出血诊断价值高；无辐射、动态、可重复，但依赖操作者、受肠内气体干扰大
    • X线摄片：立位胸部X线可发现膈下游离气体协助诊断空腔脏器穿孔；腹部立卧位平片可诊断肠梗阻，显示气液平面、肠管扩张，判断梗阻平面，但对病因判断价值有限
    • CT：急腹症诊断“金标准”，增强CT对肠缺血、腹部脓肿、肿瘤性病变诊断价值高，敏感性和特异性高于超声；病因不明急腹症、老年患者、怀疑血管性病变者需尽早检查；育龄期女性应先行盆腔超声检查
    • MRI：适用于孕妇、儿童等需避免辐射人群；磁共振胆胰管成像对盆腔疾病评估有独特优势
  • 特殊检查
    • 腹腔穿刺：腹腔积液患者可根据液体性质协助判断病因
    • 腹腔压力监测：膀胱测压法测量腹腔内压，用于腹腔内高压/腹腔隔室综合征的诊断和管理；正常腹腔内压为5~7mmHg，腹腔内高压定义为压力持续≥12mmHg
    • 内镜检查：对消化道出血、部分梗阻性病变兼具诊断和治疗价值
    • 介入检查：对出血性疾病、血管源性疾病兼具诊断和治疗价值
• 常见鉴别诊断难点与解决方案
  • 非腹部疾病所致腹痛
    • 心肌梗死（尤其下壁）：疼痛位于上腹部、剑突下，压榨性/窒息性，伴恶心、呕吐、腹胀；多为中老年，有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等危险因素，劳累/情绪激动可诱发，休息/含服硝酸甘油可能缓解；可伴胸闷、心悸、呼吸困难、濒死感、出冷汗；腹部柔软，无明确固定压痛点/肌紧张，与腹痛主诉不符；心脏听诊可有异常心音、心律不齐；需常规行心电图、心肌坏死标志物检查
    • 胸主动脉夹层：突发剧烈撕裂样/刀割样胸背部疼痛，可向下放射至腰腹部，累及腹主动脉/分支时出现腹痛；多见于未控制高血压、马方综合征等结缔组织病患者；可出现相应缺血症状，双侧/上下肢血压差>20mmHg；首选增强CT血管成像确诊，床边超声心动图也可辅助诊断
    • 肺炎（尤其下叶/膈胸膜炎）：炎症刺激膈、胸膜可引起同侧上腹部疼痛；起病前有受凉、劳累史，伴寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰/脓痰、呼吸困难；腹部压痛不固定，深压疼痛不加重，肺部听诊有湿啰音/肺实变体征；胸部X线/CT显示肺部炎症浸润影可确诊，白细胞及中性粒细胞比例多明显升高
  • 肠系膜缺血早期诊断：早期剧烈腹痛与轻微体征不符，常规检查可无异常，出现腹膜炎时已发生肠坏死；怀疑患者需动态检查腹部体征，高危患者（房颤、动脉硬化）尽早行D-二聚体检测、CTA，监测乳酸和炎症指标
  • 腹内疝早期诊断：早期表现为不典型急性/间歇性肠梗阻，与粘连性肠梗阻、肠扭转、急性胰腺炎症状重叠；病情进展可突发剧烈腹痛、感染性休克；CT可见肠系膜血管走行异常、肠管“拥挤”在非正常解剖区域、“漩涡征”等间接征象；全面检查仍无法明确时需诊断性腹腔镜或剖腹探查确诊
  • 不典型病例处理：临床表现不典型者，需动态行腹部体检、影像学及实验室检查，必要时诊断性腹腔镜或剖腹探查确诊
• 诊断性腹腔镜应用
  • 适用情况：诊断不明但怀疑需手术干预的急腹症患者，诊断准确率达90%以上，可同时行阑尾切除、胆囊切除、肠粘连松解等治疗操作
  • 适应证：不明原因腹痛非手术治疗无效超过6h、局限性/弥漫性腹膜炎体征、怀疑妇科急腹症等
  • 禁忌证：血流动力学极度不稳定、严重肠梗阻、严重心肺功能不全
  • 注意事项：急腹症诊断为动态过程，诊断不确定患者需密切观察、动态评估，随时调整诊断思路和治疗方案

急腹症的处置流程

• 总体原则：迅速评估病情，根据病情严重程度分诊，开展相应检查，结合病因、严重程度、患者整体状况制定个体化策略
• 急诊初步评估与分诊决策
  • 初步评估：采用ABCDE（气道、呼吸、循环、神经功能障碍、暴露/环境）法快速评估，出现循环不稳定（低血压、心动过速、皮肤花斑、四肢厥冷）、呼吸窘迫（气促、血氧饱和度下降）、意识改变（烦躁、淡漠、意识模糊）、剧烈或无法忍受的腹痛任意一项高危信号，提示高危状态，立即进入抢救室复苏和进一步评估
  • 分诊决策
    • 需紧急处置（立即进入抢救室）：血流动力学不稳定、弥漫性腹膜炎体征的危险性急腹症患者，立即监护、建立静脉通道、补液、吸氧、完善紧急检查，呼叫外科及相关专科会诊，“黄金1小时”内稳定生命体征并明确诊断
    • 需病房收治（急诊绿色通道或直接入院）：诊断明确需住院、病情复杂有加重风险、留观期间病情加重的紧迫性急腹症患者，给予系统治疗、严密观察或限期手术
    • 可急诊留观：诊断不明确的非剧烈腹痛、初步治疗后显效、无腹膜炎、无全身感染中毒症状及风险的相对稳定急腹症患者，密切观察、对症支持治疗，6~12h重新全面评估，根据病情变化调整方案

急腹症诊疗流程

• 初步评估
  • 存在循环不稳定、呼吸窘迫、意识改变、剧痛、弥漫性腹膜炎高危信号：进入紧急处理流程
  • 无高危信号：进入分诊决策病情分类流程
• 紧急处理
  • 实施紧急复苏、循环呼吸支持、疼痛管理、胃肠减压，之后进入临床评估流程
• 分诊决策病情分类
  • 相对稳定性急腹症：转留观室，之后进入临床评估流程
  • 紧迫性急腹症：转抢救室，之后进入临床评估流程
  • 危险性急腹症：转抢救室/EICU，之后进入临床评估流程
• 临床评估
  • 完善病史采集、体格检查、辅助检查（实验室、影像学、特殊检查）
  • 诊断明确：进入后续专科治疗流程
  • 诊断不明确：完善进一步检查或行MDT会诊，之后进入后续专科治疗流程
• 后续专科治疗
  • 内科急腹症：转内科病房/留观室，予保守治疗、对因治疗
  • 外科急腹症：转外科病房/ICU，予急诊手术/介入、术后管理
  • 特殊类型急腹症：转外科/专科病房ICU，予MDT、手术/介入/综合治疗

急腹症治疗基本原则

• 总体原则：抢救生命、缓解症状、明确病因、根治疾病，采取阶梯式治疗策略，优先处理休克、呼吸衰竭等威胁生命的情况，按立即处理、紧急处理、可观察处理确定治疗优先级
• 血流动力学不稳定患者：立即行液体复苏和循环支持，同时积极寻找病因、处理病情
• 通用初步稳定措施
  • 循环支持：立即建立静脉通路，快速输注晶体液，必要时用血管活性药物；出血性休克患者遵循损伤控制复苏原则，限制性液体复苏、纠正凝血紊乱、输血治疗相结合
  • 呼吸支持：保持气道通畅，呼吸困难或休克患者予氧疗，严重呼吸功能不全者考虑气管插管、机械通气
  • 疼痛管理：按阶梯止痛原则选用阿片类药物或非甾体抗炎药，根据病情调整剂量
  • 胃肠减压：呕吐、腹胀或怀疑肠梗阻、胰腺炎患者留置胃管减压，降低呕吐、误吸风险
  • 禁饮食：明确诊断前禁饮食，为可能的手术做准备
  • 抗感染治疗：感染性病因患者尽早经验性使用覆盖肠道菌群的广谱抗生素，留取培养标本后尽快给药

按病因分类的治疗策略

外科急腹症

• 总体原则：需手术干预者充分复苏后尽早手术，延迟手术会增加并发症和死亡风险
• 炎症性病变
  • 急性阑尾炎：单纯性可考虑抗感染非手术治疗，手术为金标准，首选腹腔镜阑尾切除术；复杂性需予敏感抗生素，结合感染控制情况、并发症评估是否手术，部分可先行经皮引流，6~12周后限期手术
  • 急性胆囊炎：轻中度者入院后24~72h行早期腹腔镜胆囊切除术，优于延迟手术；重症者须紧急手术，高危患者可考虑经皮胆囊造瘘过渡
  • 急性梗阻性化脓性胆管炎：首选ERCP置入鼻胆引流管或支架引流，危重或不适合ERCP者可选PTCD替代，感染控制、病情改善后限期行根治性手术
  • 急性胰腺炎：轻症以液体复苏、镇痛、早期肠内营养支持治疗为主；重症需ICU监护，处理器官衰竭、预防感染，坏死组织感染延迟干预，个体化选择经皮导管引流、内镜支架置入、微创引流、坏死组织清除等方式
• 空腔脏器穿孔
  • 胃十二指肠溃疡穿孔：标准治疗为手术修补，低危空腹小穿孔、腹膜炎局限者可尝试胃肠减压、质子泵抑制剂、抗感染等保守治疗
  • 结肠穿孔：根据穿孔原因、腹腔污染程度选择术式，必要时行结肠切除加造口
• 梗阻性或绞窄性病变
  • 小肠梗阻：粘连性梗阻多数行胃肠减压、禁食、静脉补液等非手术治疗，出现腹膜炎、持续疼痛、乳酸升高提示绞窄时须急诊手术，部分可通过肠梗阻导管解除梗阻
  • 结直肠梗阻：多为肿瘤导致，常需手术干预，可选一期切除吻合、造口、肠内支架置入后择期手术
  • 胆道梗阻：胆总管结石可行ERCP取石，恶性梗阻可放置胆道支架引流或行PTCD暂时替代
• 缺血性血管病变
  • 急性肠系膜缺血：动脉栓塞可行开放或血管介入取栓术；静脉血栓以抗凝为主，综合评估是否手术；非闭塞性缺血以改善灌注、抗凝为主，出现肠坏死预后差
• 出血性疾病
  • 腹腔内出血伴血流动力学不稳定者须紧急手术或/和血管介入止血，病情稳定者可尝试非手术治疗或选择性介入治疗

内科急腹症

• 炎症性疾病
  • 急性胃肠炎：以非手术治疗为主，纠正水电解质紊乱，仅特定细菌感染、免疫缺陷患者使用抗生素，谨慎使用止吐、止泻药物
  • 炎性肠病：以药物治疗为主，急性期用糖皮质激素快速控制炎症，联合氨基水杨酸制剂、免疫抑制剂、生物制剂诱导和维持缓解，密切监测、排除合并感染，予营养支持
  • 憩室炎：单纯性予休息、流质饮食、口服广谱抗生素非手术治疗；复杂性须住院予静脉抗生素，脓肿直径较大者在影像引导下经皮穿刺引流，反复发作、非手术治疗无效、免疫抑制患者可考虑择期手术
• 胃肠道功能性疾病
  • 以肠易激综合征为代表，治疗核心为症状管理、个体化策略，消除患者顾虑，调整饮食和生活方式，按亚型选择药物对症支持
• 代谢、中毒、全身性疾病
  • 糖尿病酮症酸中毒所致腹痛：治疗核心为静脉补充生理盐水、小剂量胰岛素持续静滴、纠正电解质紊乱，代谢紊乱纠正后腹痛可缓解
  • 铅中毒铅绞痛：特征为阵发性脐周/全腹剧烈绞痛，腹痛程度与体征不匹配，确诊依靠血铅、尿铅检测，根本治疗为驱铅治疗、脱离铅暴露环境，解痉药物仅临时对症
  • 腹型过敏性紫癜：表现为绞痛，可伴关节痛、血便，多与四肢对称性紫癜同时或先后出现，治疗以糖皮质激素为主，监测肠套叠、肠穿孔等并发症，发生后须外科干预

特殊类型急腹症管理

妇科急腹症

• 总体要求：育龄期女性急性下腹痛，尤其是月经史不详者，常规行妊娠试验排除异位妊娠
• 临床特点
  • 症状与月经史密切相关：停经提示异位妊娠，腹痛与月经周期的关系可提示黄体破裂
  • 疼痛多位于下腹部/盆腔，卵巢囊肿蒂扭转为突发撕裂样剧痛，异位妊娠破裂为突发锐痛，盆腔炎为持续性钝痛
  • 常伴异常阴道流血、白带异常等生殖系统症状，妇科检查可见宫颈举痛、附件区压痛或包块
  • 常见病因包括异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、急性盆腔炎
• 诊断策略
  • 详细采集月经婚育史，包括末次月经时间、月经规律、不孕史、避孕方式
  • 首选经阴道超声检查，评估子宫附件、孕囊、附件包块、盆腔游离液体、卵巢血流情况
  • 常规行尿或血β-hCG检测排除妊娠相关急症，完善血常规评估失血或感染，盆腔炎患者可行宫颈管分泌物培养，高度怀疑腹腔内出血且超声诊断不明时可行后穹窿穿刺
• 治疗原则
  • 首选腹腔镜手术，治疗决策充分考虑生育需求，尽可能保留生殖器官功能
  • 诊断困难或病情复杂者需联合急诊科、普外科、泌尿外科、重症医学科行MDT诊疗
• 常见疾病处置
  • 异位妊娠：破裂型患者积极复苏同时紧急手术；未破裂型根据血β-hCG水平、包块大小选择甲氨蝶呤药物治疗或手术
  • 卵巢囊肿蒂扭转：确诊后尽早手术，切除囊肿及扭转蒂部，避免复位后血栓脱落
  • 黄体破裂：生命体征稳定、出血量少者可行非手术治疗；活动性出血、血流动力学不稳定者立即手术行黄体剔除缝合术
  • 急性盆腔炎：以强效、广谱抗生素抗感染治疗为主，形成输卵管卵巢脓肿且抗生素治疗无效者需手术引流或病灶切除

妊娠期急腹症

• 总体处理原则
  • 根据疾病严重程度、妊娠时期采取个体化策略，产科医师早期参与
  • 不因为妊娠延误必要影像学检查，手术决策权衡母婴风险
• 常见病因
  • 产科原因：妊娠早期异位妊娠、胎盘早剥、子宫破裂
  • 非产科原因：妊娠剧吐、HELLP综合征、急性脂肪肝、阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、肠梗阻
• 诊断注意事项
  • 腹痛定位变化：子宫增大使阑尾位置移位，麦氏点压痛不典型
  • 影像学检查：超声为一线检查，必要时可安全使用MRI，限制妊娠早期CT应用但必要时不拒绝
  • 实验室检查：妊娠期白细胞可生理性升高至(12~16)×10⁹/L、CRP轻度升高，需结合临床表现判断
• 通用治疗原则
  • 多学科协作：产科、急诊外科、麻醉科、新生儿科共同决策
  • 手术时机：必要手术不因妊娠延迟，妊娠中期为相对安全手术窗口期
  • 胎儿监护：术前、术后监测胎心，急诊手术同时准备新生儿复苏
  • 药物选择：避免致畸药物，镇痛优选对乙酰氨基酚
• 常见疾病处置
  • 妊娠合并急性阑尾炎：妊娠期最常见外科急症，超声为首选，诊断不明可行MRI，确诊后立即手术，妊娠早、中期可行腹腔镜阑尾切除术
  • 妊娠合并急性胆囊炎：右上腹或上腹痛，Murphy征可能阴性，超声为首选检查，首选非手术治疗，非手术治疗失败或出现并发症时，妊娠中期行腹腔镜胆囊切除术风险最低
  • 妊娠合并急性胰腺炎：多为胆源性或高脂血症性，血清淀粉酶、脂肪酶升高有助诊断，以非手术治疗为主，胆源性合并胆管炎/梗阻可考虑ERCP，高脂血症性必要时行血浆置换，重症者孕早期可考虑引产、孕晚期可考虑剖宫产
  • 妊娠合并肠梗阻：常见病因是肠粘连、肠扭转，超声和MRI为更安全的检查，首先采取非手术治疗，非手术治疗无效或出现绞窄性梗阻、腹膜炎需急诊手术

老年急腹症

• 总体处理原则
  • 进行老年综合评估，治疗决策权衡手术获益与风险，围手术期实施个体化管理
• 临床特点
  • 症状不典型：痛阈升高，腹痛轻微或缺如，可表现为食欲减退、意识改变、乏力等非特异症状
  • 体征不明显：腹膜炎体征较实际病情轻，发热、白细胞升高可能不明显
  • 病情进展快：易快速发展为弥漫性腹膜炎，器官代偿能力差
  • 病因特殊：除常见急腹症外，肠系膜缺血、憩室炎、肿瘤性梗阻、腹主动脉瘤占比更高
• 诊断策略
  • 全面评估心血管、呼吸、肾脏、认知功能等并发症
  • 降低影像学检查阈值，可疑患者尽早行CT检查
  • 扩展实验室检查，评估动脉血气、凝血功能等，早期发现隐匿性休克和器官功能障碍
• 治疗原则
  • 手术决策积极谨慎：多数外科急腹症首选手术，高危患者可选择损伤控制手术替代根治性手术
  • 围手术期优化管理：目标导向液体治疗，多模式镇痛减少阿片类药物用量，早期活动预防并发症
  • 多学科协作：急诊外科、麻醉科、老年科、重症医学科共同参与管理

免疫功能低下患者急腹症

• 总体处理原则
  • 降低影像学和外科会诊阈值，早期积极干预改善预后
• 常见特殊病因
  • 感染性：机会性感染、化疗后中性粒细胞减少性肠炎
  • 肿瘤性：淋巴瘤、卡波西肉瘤相关穿孔或梗阻
  • 治疗相关：免疫检查点抑制剂结肠炎、移植后淋巴增殖性疾病
• 临床特点
  • 免疫反应减弱，症状体征轻微，腹膜炎体征不明显
  • 病情进展迅速，局部感染易快速发展为脓毒症
  • 鉴别诊断需考虑移植物抗宿主病等非感染性病因
• 管理策略
  • 首选CT行早期影像学评估，发现轻微肠壁改变和隐匿性穿孔
  • 广谱抗生素覆盖，包括抗真菌、抗病毒药物，根据培养结果调整
  • 降低外科会诊指征，疑似患者尽早行外科评估
  • 免疫调节管理，平衡控制炎症与避免感染加重的需求

恶性肿瘤相关急腹症

• 总体处理原则
  • 由肿瘤外科、急诊科、肿瘤内科、姑息治疗团队共同制定决策，综合考虑肿瘤生物学特性、手术获益风险及患者意愿
• 常见类型及处理
  • 恶性肠梗阻：可切除肿瘤行根治性切除，不可切除者行内镜下肠道支架置入或姑息性造口、短路手术，终末期患者以小肠梗阻减压导管、药物姑息治疗为主
  • 肿瘤相关穿孔：遵循抢救生命、损伤控制原则，手术以控制污染为主，根据肿瘤可切除性和患者状况决定是否一期切除
  • 肝癌破裂出血：血流动力学不稳定者首选经动脉栓塞止血，稳定者评估后可考虑肝切除术或靶向联合免疫治疗
• 治疗策略
  • 可治愈肿瘤积极手术干预争取根治
  • 可控制肿瘤平衡急症处理与肿瘤治疗连续性
  • 终末期肿瘤以症状控制、改善生命质量为主，避免过度治疗

急腹症多学科协作（MDT）

• 总体要求
  • 医疗机构应建立急腹症MDT团队和标准化会诊流程，适用于诊断不明、病情复杂或高危患者
• 核心团队成员
  • 急诊科医师：首诊负责初步评估、稳定病情、启动MDT会诊
  • 外科医师：根据疑似病因参与决策，决定手术时机和方式
  • 影像科医师：指导影像学检查选择，解读检查结果
  • 重症医学科医师：参与危重患者管理
  • 肿瘤科医师：肿瘤患者提供肿瘤分期、治疗方案建议
  • 麻醉科医师：评估手术风险，参与围手术期疼痛管理、液体治疗
  • 其他专科医师：根据患者病情按需参与
• 运作模式
  • 常规MDT：固定时间讨论复杂非紧急病例
  • 紧急MDT：通过电话、床旁会诊快速集结专家，处理需立即决策的急症
  • 远程MDT：跨机构协作，适用于资源有限地区
• 决策重点内容
  • 诊断不确定或存在争议的病例
  • 治疗选择涉及重大风险或多种方案的病例
  • 特殊人群的个体化治疗策略制定
  • ICU床位、手术室优先级等资源分配决策

共识说明

• 本共识基于当前最佳证据和专家经验制定，为临床提供实用指导
• 临床应用需结合患者具体情况、医疗机构实际条件灵活调整
• 建议每2~3年更新，纳入最新研究证据和临床经验，保障内容时效性